Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Ośrodek Pomocy Społecznej w Cewicach
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Wniosek o wydanie orzeczenia niepełnosprawności dla osoby dorosłej

Wniosek

o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

(dotyczy osób powyżej 16-go roku życia)

 

Nr sprawy PZOON.821-SN/….…………..….                   Lębork, dnia …….....………….…r.

 

Imię i nazwisko …………..………………………………………….……………….…………

Data urodzenia …………… miejsce urodzenia .………….…….….obywatelstwo............……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL            Tel.……………………………...……

Seria i numer dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja    szkolna, odpis skrócony aktu urodzenia, inne ............*) ………...………………….………….

Adres zameldowania …...…………………………………………………………..…………...

Adres pobytu (jeżeli inny niż powyżej) ………………..…….…………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

 

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego

(WYPEŁNIAĆ TYLKO W PRZYPADKU WNIOSKÓW OSÓB W WIEKU DO 18 ROKU ŻYCIA LUB UBEZWŁASNOWOLNIONYCH)

 

…………………………………………………………………………………………..………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL   

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego

(WYPEŁNIAĆ TYLKO W PRZYPADKU WNIOSKÓW OSÓB W WIEKU DO 18 ROKU ŻYCIA LUB UBEZWŁASNOWOLNIONYCH)

 

……………………………………………………..…………………..………………………..

 

 

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

w Lęborku

 

 

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:*

  1. odpowiedniego zatrudnienia
  2. szkolenia, w tym specjalistycznego
  3. uczestnictwa w terapii zajęciowej
  4. konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
  5. korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji
  6. korzystania z uprawnień na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98 poz. 602 z późn. zm.)
  7. korzystania ze świadczeń pomocy społecznej
  8. uzyskanie zasiłku pielęgnacyjnego
  9. uzyskanie przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego
  10. zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
  11. uzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze
  12. korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów

innych (wymienić jakich) …………………………………………………….

………………………………………………………………………………...

 

 

 

Cel podstawowy: …………/wpisać jeden z pkt. wyszczególnionych powyżej.

 

 


 

Uzasadnienie wniosku:

1. sytuacja społeczna: stan cywilny………………………………………………………

   zdolność do samodzielnego funkcjonowania:

                                                                               samodzielnie       z pomocą       opieka

      1) wykonywanie czynności samoobsługowych        ?                          ?                   ?

2) poruszanie się                                                           ?                          ?                   ?

3) prowadzenie gospodarstwa domowego                  ?                          ?                   ?

 

2. sytuacja zawodowa:

wykształcenie - niepełne podstawowe – podstawowe – zasadnicze – średnie – wyższe*, zawód wyuczony …………….…………, zawód wykonywany ………….....……...........

zatrudnienie              TAK/NIE*,              

 

Oświadczam, że:

  1. pobieram świadczenie/nie pobieram* z ubezpieczenia społecznego:

jakie (renta szkoleniowa*, renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy*, renta tytułu całkowitej niezdolności do pracy*, renta tytułu całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji*, renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy*, renta rolnicza szkoleniowa*, wojskowa renta inwalidzka*, policyjna renta inwalidzka*, renta inwalidzka z powodu inwalidztwa I grupy*, renta inwalidzka z powodu inwalidztwa II grupy*, renta inwalidzka z powodu inwalidztwa III grupy*)

 

  1. aktualnie toczy się postępowanie przed innym organem orzeczniczym (TAK, NIE*):

jakim ..................................................................................................................................

 

  1. składałem uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:

jeżeli tak, to kiedy …………...…………………………………………………………….

z jakim skutkiem ……………………………, Nr orzeczenia…………………….…….

 

  1. mogę/nie mogę*samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. (Jeżeli nie, to należy załączyć dodatkowe zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby).

 

  1. posiadam ważne orzeczenie (TAK, NIE*)-do kiedy:.......................,jakie: .......................

 

  1. w razie stwierdzonej poprzez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczania zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów
    we własnym zakresie.

 

OŚWIADCZAM, ZE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOSCI
ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.

 

W załączeniu do wniosku przedkładam (UWAGA!!! Wymienione niżej dokumenty należy obowiązkowo złożyć razem z wnioskiem do Powiatowego Zespołu!!)

 

1. Zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego, wydanego w ciągu miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,

 

2. Posiadaną dokumentację medyczną (kopie),

 

3. Inne dokumenty, podać jakie ...........................................................……………………….

    ...........................................................……………………………………………………….

Stosownie do treści art.23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr. 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych również i w przyszłości, w związku ze złożeniem wniosku
w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

 

………………………………….

podpis osoby zainteresowanej

w przypadku osoby niepełnoletniej

podpis rodzica lub opiekuna prawnego

*niepotrzebne skreślić

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej

lub praktyki lekarskiej

 

 

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

O STANIE ZDROWIA

wydane dla potrzeb

Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności

 

 

 

....................................................., dnia .................................

 (ważne 1 miesiąc od daty wypełnienia)

 

Imię i nazwisko ..............................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia................................................................................................................................

Adres zamieszkania .....................................................................................................................................

Nr PESEL.....................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego .......................................................................................................................

1.... Rozpoznanie choroby zasadniczej:

 

 

 

 

2.... Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby

 

 

 

3.... Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące:

 

 

 

 

4.... Zastosowane leczenie i rehabilitacja- rodzaje; czas trwania pobytu w szpitalu, sanatorium

 

 

 

 

5. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie
i rehabilitacja:

 

 

6.... Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie:

 

 

 

 

 

 

7.... Wykaz wykonanych badań dodatkowych potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)

 

 

 

 

 

 

8.... Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia:

 

 

 

 

 

Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta?

 

Tak / Nie *

 

Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok) ........................................................................

 

Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok) .............................

 

W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.

 

Tak / Nie *

 

W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności.

 

Tak / Nie *

 

U w/w Pana/i nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia**

 

Tak / Nie *

 

 

 

..................................................................

pieczątka i podpis lekarza

 

* niepotrzebne skreślić

** dotyczy osób posiadających ważne orzeczenie

 

 

 

 

 

Zaświadczenie powinno być w całości wypełnione w języku polskim przez lekarza opisującego stan zdrowia wnioskodawcy (dotyczy również danych osobowych wnioskodawcy).

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 Wniosek o wydanie stopnia niepełnosprawności dla osoby dorosłej.doc (DOC, 53KB) 2012-03-26 14:47:24 644 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Wierzbowska 26-03-2012 14:47:24
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Anna Wierzbowska 26-03-2012
Ostatnia aktualizacja: Anna Wierzbowska 26-03-2012 14:52:11