Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Ośrodek Pomocy Społecznej w Cewicach
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Wniosek o wydanie orzeczenia niepełnosprawności dla dziecka

Wniosek

o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

 

 

Nr sprawy PZOON.821-N/…..….                                           Lębork, dnia …….....……….…r.

 

Imię i nazwisko dziecka ………………………...……………………………………….………

Data urodzenia ……..…..…… miejsce urodzenia .………….…..….obywatelstwo................……

Nr i rodzaj dokumentu tożsamości dziecka (legitymacja szkolna, paszport, skrócony akt urodzenia) ………………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL dziecka

 

Adres zamieszkania dziecka ……………………...……………………………………..………….

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego …………………......……………………………

Data urodzenia ……..…..…… miejsce urodzenia .………….…..….obywatelstwo................……

Seria i numer dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, odpis skrócony aktu urodzenia, inne ............*) ………...………………….…….………………………………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL przedstawiciela ustawowego

 

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego ……………………………...………………….

Telefon kontaktowy ............................................

 

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

w Lęborku

 

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:*

  1. zasiłku pielęgnacyjnego
  2. świadczenia pielęgnacyjnego
  3. zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
  4. uzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze
  5. korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów

innych (wymienić jakich) ……………………………………………………………..……….

Cel podstawowy: …………/wpisać jeden z pkt. wyszczególnionych powyżej.

 

Oświadczam, że:

1. dziecko pobiera/pobierało* zasiłek pielęgnacyjny do dnia ...........................................................

2. składano/nie składano* uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

jeżeli tak, to kiedy …………...……….……………………………………………………….

z jakim skutkiem ………………………………, Nr orzeczenia……………….…….…….

3. dziecko może/nie może* przybyć na badanie przedmiotowe (jeżeli nie, to należy załączyć dodatkowe zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału
w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby
),

4. dziecko uczęszcza/nie uczęszcza* do przedszkola/szkoły ogólnodostępnego(ej)- integracyjnego-specjalnego(ej) w wymiarze ............................... godzin dziennie/tygodniowo
(załączyć stosowne zaświadczenie)*

Korzysta/nie korzysta* ze świetlicy szkolnej/stołówki/internatu*

5. w razie stwierdzonej przez Zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

 

OŚWIADCZAM, ZE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOSCI
ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.

 

W załączeniu do wniosku przedkładam (UWAGA!!! Wymienione niżej dokumenty należy obowiązkowo złożyć razem z wnioskiem do Powiatowego Zespołu!!)

1. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane dla potrzeb Zespołu w ciągu miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,

2. posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka (kopie!),

3. inne dokumenty, podać jakie ….…………………………………........................................................................................................................................................................................................……………………..……….

Stosowne do treści art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i dziecka danych osobowych, również
i w przyszłości, w związku ze złożeniem wniosku w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności.

 

 ………………………………….

podpis przedstawiciela ustawowego dziecka

 

 

 

 

*niepotrzebne skreślić

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej

 

 

 

 

......................................, dnia .................................

 (ważne 1 miesiąc od daty wypełnienia)

 

 

 

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka

wydane dla potrzeb

Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności

 

 

Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................................................

 

Data urodzenia .........................................................................................................................................

 

Adres zamieszkania ..................................................................................................................................

 

PESEL ......................................................................................................................................................

 

 

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej .......................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

 

2. Przebieg schorzenia podstawowego.....................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

 

3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące .....................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

4. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja ........................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie ..........................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

6. Wykaz wykonywanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia dziecka (w załączniku)

............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................

 

 

 

.........................................................

pieczątka i podpis lekarza

wystawiającego zaświadczenie

 

 

 

 

 

Zaświadczenie powinno być w całości wypełnione w języku polskim przez lekarza opisującego stan zdrowia wnioskodawcy (dotyczy również danych osobowych wnioskodawcy).

 

 

 

 

 

 

 

INFORMACJA

 

o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem

Imię i nazwisko dziecka...............................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................................

Adres zameldowania....................................................................................................................................

Imię i nazwisko opiekuna dziecka................................................................................................................

I.     Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji

  1. dziecko jest leżące / porusza się samodzielnie / porusza się o kulach / na wózku inwalidzkim /
    z pomocą drugiej osoby*
  2. przyjmuje pokarmy samodzielnie /jest karmione przez drugą osobę / wymaga stosowania diety
    (jakiej)*......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
  3. rodzaj ograniczenia innych czynności (np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności

fizjologicznych).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.   rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..... 5.  rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjne - leczniczych wykonywanych w domu i poza domem
w ciągu dnia, tygodnia, miesiąca..................................................................................................................................................................

6.  częstotliwość wizyt lekarskich w domu, poza domem, w tygodniu, w miesiącu................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.        Sytuacja społeczna dziecka:

1.    dziecko uczęszcza / nie uczęszcza* do przedszkola: ogólnodostępnego / integracyjnego /

specjalnego* w wymiarze............... godzin dziennie / tygodniowo

2.   dziecko uczęszcza do szkoły ogólnodostępnej / integracyjnej / specjalnej*    samodzielnie /
niesamodzielnie* w wymiarze................ godzin dziennie / tygodniowo

korzysta / nie  korzysta*   z nauczania indywidualnego w wymiarze   .............. godzin

dziennie / tygodniowo

  1. Korzysta / nie korzysta* ze świetlicy szkolnej / stołówki szkolnej*
    Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem

            ………………………                                                                              ….…………………………
                        data                                                                                 podpis opiekuna dziecka

 

* niepotrzebne skreślić

Do wniosku należy dołączyć kserokopie posiadanej dokumentacji medycznej (karty informacyjne ze szpitala, wyniki badań itp.). Jeżeli dziecko uczęszcza do szkoły należy dodatkowo dostarczyć kserokopią legitymacji szkolnej, zaświadczenie ze szkoły, opinia psychologiczna.

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 wniosek_o_wydanie_niepe_nosprawno_ci__dziecko.doc (DOC, 65KB) 2012-03-26 14:50:54 603 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Wierzbowska 26-03-2012 14:50:54
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Anna Wierzbowska 26-03-2012
Ostatnia aktualizacja: Anna Wierzbowska 26-03-2012 14:52:31