Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Ośrodek Pomocy Społecznej w Cewicach
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Podanie o pomoc

 

 

 

 

 

....................................                                                                                                                                                                                      ...............................................

    wpłynęło dnia                                                                                                                                                                                                               termin zasiłku

                                                                                                                                                PODANIE O POMOC

1. Imię i nazwisko ..............................................................................................................

2. Wiek ............................................................................................................................

3.Adres..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proszę........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uzasadnienie :

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

Oświadczenie :

           Zobowiązuję się do dostarczenia w terminie 14 dni od daty złożenia niniejszego podania wszystkich wymaganych przez pracownika socjalnego dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojej sprawy, to jest: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

           ....................................                                                                                                                                                             ......................................

          miejscowość, data                                                                                                                                                                             podpis

 

Oświadczenie do wywiadu rodzinnego ( środowiskowego )

Oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane dotyczące sytuacji osobistej, rodzinnej  i majątkowej są zgodne z prawdą.

Pouczenie

1. Zgodnie z art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej osoby i rodziny korzystające  ze  świadczeń pieniężnych pomocy społecznej obowiązane są poinformować gminę o każdej zmianie ich sytuacji osobistej i majątkowej, która wiąże się z podstawą przyznania świadczeń.                                       

2. W przypadku stwierdzenia, że dane dotyczące sytuacji osobistej, rodzinnej i majątkowej są niezgodne z prawdą należność z tytułu wydatków na świadczenia z pomocy społecznej podlegają ściągnięciu przymusowemu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( art. 104 w/w ustawy ).

Zobowiązanie

Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż udzielona mi pomoc jest przyznana warunkowo, dalsze zaś  jej świadczenie uzależnione jest od podjęcia działań w celu poprawy sytuacji materialnej, rodzinnej. Zobowiązuję się do podjęcia w/w starań i ich wiarygodnego udokumentowania.

Oświadczenie

Oświadczam, iż w chwili obecnej posiadam :

1. Dom własnościowy.........................................................................................................................................                                                                                                                                           

 

2. Samochód marki, nr rej. , rocznik...................................................................................................................                                                                                                                      

 

3. Telewizor kolorowy.........................................................................................................................................                                                                                                                                         

 

4. Antena sat........................................................................................................................................................                                                                                                                                                         

 

5. Wideo ( odtwarzacz DVD ).............................................................................................................................                                                                                                                            

 

6. Komputer ........................................................................................................................................................                                                                                                                                                           

 

7. Konto bankowe ...............................................................................................................................................                                                                                                                                                 

 

8. Telefon ............................................................................................................................................................                                                                                                                                                              

 

9. Działka truskawkowa, malinowa ....................................................................................................................                                                                                                                     

 

10. Działalność gospodarcza ..............................................................................................................................

 

 

 

 

                                                                                                         .............................................

                                                                                           podpis oświadczającego

 

 

                                                                           OŚWIADCZENIE

 

 

Ja niżej podpisany (a)

                                                                                                                                                              

                                                                     imię i nazwisko

 

zamieszkały (a)

               kod pocztowy             -                   miejscowość

 

 

ulica                                                                                                nr domu           nr mieszkania

 

 

legitymujący(a)  się dowodem osobistym serii                                        numer                                

 

wydany przez                                                                    Nr PESEL                                                   

 

                                                                                                                                                                    

 Pouczony (a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art 233 §1 , § 2 Ustawy z dnia 5 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 533 ) - za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy a także świadomy celu składania zeznań oświadczam , że : 

 

mój dochód miesięczny wraz ze wszystkimi dodatkami wynosi : 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jednocześnie zobowiązuje sie do niezwłocznego zawiadomienia Ośrodka Pomocy Społecznej o zmianie mojej sytuacji osobistej lub majątkowej  mającej wpływ na otrzymanie świadczenia 

 

                                                                                                                            

                                                                                          ...................................................................................................

                                                                                                             Podpis osoby składającej oświadczenie

 

 

.............................................................................................

Stwierdzam własnoręczność podpisu .

 

 

 

....................................................................

Podpis osoby przyjmującej oświadczenie .

                                                                                                                                                                                                                                             

   Art. 233         § 1 -  Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu  sądowym lub innym  postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega  karze pozbawienia wolności do lat 3 .

                         § 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest , aby przyjmujący  zeznanie działając w zakresie swych  uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał  od niego przyrzeczenie.

 

 

Ja niżej podpisany (a)

                                                                                                                                                         

                                                                            imię i nazwisko

 

legitymujący  ((a)sie dowodem osobistym serii                                     nr                                        

 

wydany przez                                                                                                     

 

Nr ewidencji PESEL                                                                      


Świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 , § 2 Ustawy z dnia 5 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 z 1997 poz. 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy , a także świadomy celu składania zeznań oświadczam , że:

 

moja rodzina  składa się z                             osób , w tym                              dzieci

na utrzymanie rodziny pracuje                          osób 

zasiłek dla bezrobotnych pobiera                      osób

na urlopie wychowawczym płatnym przebywa                                                                               

na urlopie bezpłatnym                                                                                                                      

rentę / emeryturę pobiera                                                                                                                  

posiadam gospodarstwo rolne  (nie posiadam ) o powierzchni                                                        

działalność gospodarcza                                                                                                                   

inne źródła  dochodów rodziny jak alimenty praca dorywcza itp.                                                    

 

posiadam samochód                                        marka , rok produkcji                                                

posiadam sprzęt RTV , telewizor                                                        video                                     

antenę satelitarną                                                                                                                              

 

                                                                                                                           wpisać tak / nie

 

pobieram :

           zasiłek rodzinny                                                    

           zasiłek pielęgnacyjny                                            

           zasiłek mieszkaniowy                                            

 

 

                                                                                          ................................................................

                                                                                                 podpis osoby składającej oświadczenie

 

 

   
 
 
 
 

 


                                                                           Stwierdzam własnoręczność podpisu  

                                                                                 .........................................................................

                                                                                       podpis osoby otrzymującej  oświadczenie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 Podanie o pomoc.doc (DOC, 55KB) 2012-03-26 12:31:22 679 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Wierzbowska 26-03-2012 12:31:22
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Anna Wierzbowska 26-03-2012
Ostatnia aktualizacja: Anna Wierzbowska 26-03-2012 14:28:48