Podanie o pomoc
|
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany (a)
imię i nazwisko
zamieszkały (a) kod pocztowy - miejscowość
ulica nr domu nr mieszkania
legitymujący(a) się dowodem osobistym serii numer
wydany przez Nr PESEL
|
---|
Pouczony (a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art 233 §1 , § 2 Ustawy z dnia 5 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 533 ) - za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy a także świadomy celu składania zeznań oświadczam , że :
mój dochód miesięczny wraz ze wszystkimi dodatkami wynosi :
Jednocześnie zobowiązuje sie do niezwłocznego zawiadomienia Ośrodka Pomocy Społecznej o zmianie mojej sytuacji osobistej lub majątkowej mającej wpływ na otrzymanie świadczenia |
...................................................................................................
Podpis osoby składającej oświadczenie
.............................................................................................
Stwierdzam własnoręczność podpisu .
....................................................................
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie .
Art. 233 § 1 - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .
§ 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest , aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swych uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Ja niżej podpisany (a)
imię i nazwisko
legitymujący ((a)sie dowodem osobistym serii nr
wydany przez
Nr ewidencji PESEL Świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 , § 2 Ustawy z dnia 5 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 z 1997 poz. 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy , a także świadomy celu składania zeznań oświadczam , że:
moja rodzina składa się z osób , w tym dzieci na utrzymanie rodziny pracuje osób zasiłek dla bezrobotnych pobiera osób na urlopie wychowawczym płatnym przebywa na urlopie bezpłatnym rentę / emeryturę pobiera posiadam gospodarstwo rolne (nie posiadam ) o powierzchni działalność gospodarcza inne źródła dochodów rodziny jak alimenty praca dorywcza itp.
posiadam samochód marka , rok produkcji posiadam sprzęt RTV , telewizor video antenę satelitarną
wpisać tak / nie
pobieram : zasiłek rodzinny zasiłek pielęgnacyjny zasiłek mieszkaniowy
................................................................ podpis osoby składającej oświadczenie
Stwierdzam własnoręczność podpisu ......................................................................... podpis osoby otrzymującej oświadczenie
|
---|
Załączniki do pobrania
Lp. | Plik | Data dodania | Liczba pobrań |
---|---|---|---|
1 | Podanie o pomoc.doc (DOC, 55.50Kb) | 2012-03-26 12:31:22 | 870 razy |
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | Anna Wierzbowska | 26-03-2012 12:31:22 |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | Anna Wierzbowska | 26-03-2012 |
Ostatnia aktualizacja: | Anna Wierzbowska | 26-03-2012 14:28:48 |