Podanie o pomoc

....................................                                                                                                                                                                                      ...............................................

    wpłynęło dnia                                                                                                                                                                                                               termin zasiłku

                                                                                                                                                PODANIE O POMOC

1. Imię i nazwisko ..............................................................................................................

2. Wiek ............................................................................................................................

3.Adres..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proszę........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uzasadnienie :

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

Oświadczenie :

           Zobowiązuję się do dostarczenia w terminie 14 dni od daty złożenia niniejszego podania wszystkich wymaganych przez pracownika socjalnego dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojej sprawy, to jest: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

           ....................................                                                                                                                                                             ......................................

          miejscowość, data                                                                                                                                                                             podpis

Oświadczenie do wywiadu rodzinnego ( środowiskowego )

Oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane dotyczące sytuacji osobistej, rodzinnej  i majątkowej są zgodne z prawdą.

Pouczenie

1. Zgodnie z art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej osoby i rodziny korzystające  ze  świadczeń pieniężnych pomocy społecznej obowiązane są poinformować gminę o każdej zmianie ich sytuacji osobistej i majątkowej, która wiąże się z podstawą przyznania świadczeń.                                       

2. W przypadku stwierdzenia, że dane dotyczące sytuacji osobistej, rodzinnej i majątkowej są niezgodne z prawdą należność z tytułu wydatków na świadczenia z pomocy społecznej podlegają ściągnięciu przymusowemu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( art. 104 w/w ustawy ).

Zobowiązanie

Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż udzielona mi pomoc jest przyznana warunkowo, dalsze zaś  jej świadczenie uzależnione jest od podjęcia działań w celu poprawy sytuacji materialnej, rodzinnej. Zobowiązuję się do podjęcia w/w starań i ich wiarygodnego udokumentowania.

Oświadczenie

Oświadczam, iż w chwili obecnej posiadam :

1. Dom własnościowy.........................................................................................................................................                                                                                                                                           

2. Samochód marki, nr rej. , rocznik...................................................................................................................                                                                                                                      

3. Telewizor kolorowy.........................................................................................................................................                                                                                                                                         

4. Antena sat........................................................................................................................................................                                                                                                                                                         

5. Wideo ( odtwarzacz DVD ).............................................................................................................................                                                                                                                            

6. Komputer ........................................................................................................................................................                                                                                                                                                           

7. Konto bankowe ...............................................................................................................................................                                                                                                                                                 

8. Telefon ............................................................................................................................................................                                                                                                                                                              

9. Działka truskawkowa, malinowa ....................................................................................................................                                                                                                                     

10. Działalność gospodarcza ..............................................................................................................................

                                                                                                         .............................................

                                                                                           podpis oświadczającego